ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR

..................................... ....................

(pieczęć organizacji pozarządowej* (data i miejsce

/podmiotu*/jednostki organizacyjnej) złożenia oferty)

OFERTA

ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ

składana na podstawie przepisów działu II

rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.

o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

(Dz. U. Nr 96, poz. 873)

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

......................................

(nazwa zadania)

w okresie od ............ do ............

W FORMIE

POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*

WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*

PRZEZ

Miasto i Gminę Busko-Zdrój

..............................

(nazwa organu zlecającego)

WRAZ Z

WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

W KWOCIE .................

I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/

jednostki organizacyjnej*

1) pełna nazwa ................................................

2) forma prawna ...............................................

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze ...

............................................................

4) NIP ......................... REGON ........................

5) data wpisu lub rejestracji .................................

6) inne dane ewidencyjne ......................................

7) dokładny adres: miejscowość .............. ul. .............

gmina ....................... powiat .......................

województwo ................................................

8) tel. ............................ fax ......................

e-mail: ..................... http:// ......................

9) nazwa banku i numer rachunku ...............................

............................................................

10) nazwiska i imiona oraz funkcje*/ stanowiska* osób statutowo

upoważnionych do reprezentowania organizacji pozarządowej*/

podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*/ w kontaktach zewnętrznych

i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych

w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki

organizacyjnej */(zawierania umów)

...............................................................

...............................................................

...............................................................

11) nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki bezpośrednio

wykonującej zadanie, na które organizacja ubiega się o

uzyskanie dotacji

...............................................................

12) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień

dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu

kontaktowego) .................................................

13) cele statutowe (przedmiot działalności statutowej):

14) zakres prowadzonej działalności statutowej:

a) działalność nieodpłatna b) działalność odpłatna

15) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka

organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą:

a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,

b) przedmiot działalności gospodarczej

II. Opis zadania

1. Nazwa zadania

2. Miejsce wykonywania zadania

3. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania

4. Cel zadania oraz rodzaj działań przy realizacji zadania

5. Deklaracja pobierania lub niepobierania wynagrodzenia od

beneficjentów*/adresatów*

6. Opis kolejnych działań planowanych przy realizacji zadania

7. Liczbowe określenia skali działań podejmowanych przy

realizacji zadania (należy użyć miar adekwatnych dla danego

zadania, np. liczba podopiecznych, liczba indywidualnych

świadczeń udzielonych tygodniowo/miesięcznie)

8. Zakładane rezultaty realizacji zadania

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

Całkowity koszt (w zł) .........................................

-w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł) ....................

-w tym wielkość środków własnych (w zł) ......................

Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Koszt (w zł)	W tym z wnioskowanej dotacji (w zł)	W tym ze środków własnych (w zł)*
Ogółem			

Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania	zł	%
Wnioskowana kwota dotacji		
Środki własne		
Wpłaty i opłaty uczestników projektu - z jakiego tytułu?		
Sponsorzy publiczni - podać nazwę. Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili środki finansowe?		
Sponsorzy prywatni - podać nazwę. Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili środki finansowe?		
Ogółem		100%

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

Pozafinansowy wkład własny w realizację zadania (np.

świadczenia wolontariuszy)

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania

1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze

szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej)

2. Posiadane zasoby kadrowe - konieczne z punktu widzenia

realizacji zadania

Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania (w przeliczeniu na pełne etaty): w tym wolontariusze (w przeliczeniu na pełne etaty): Inne informacje o zasobach kadrowych, w tym o kwalifikacjach osób zatrudnionych przy realizacji zadania oraz o kwalifikacjach wolontariuszy

3. Posiadane rodzaje zasobów rzeczowych [lokalowe, sprzętowe -

wraz z informacją o stanie technicznym, inne] - ważne z punktu

widzenia realizacji zadania

4. Koszty korzystania z zasobów, o których mowa w pkt 3 [z

podziałem na rodzaje zasobów]

5. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego

rodzaju

6. Informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych we

współpracy z administracją publiczną

7. Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

Oświadczam(-my), że:

1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie

działalności statutowej naszej organizacji pozarządowej*/

podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/,

2) proponowane zadanie jest zadaniem z zakresu, o którym mowa w

art. 4 ust. 1 pkt ........ ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.

o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie,

3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka

organizacyjna*/ jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez

okres do dnia ...............................,

4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym

stanem prawnym i faktycznym.

(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki

organizacyjnej*)

.....................................................

.....................................................

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób

upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu

organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki

organizacyjnej*)

Załączniki i ewentualne referencje:

1) statut podmiotu

2)dokument stanowiący o podstawie działalności podmiotu:

-w przypadku fundacji i stowarzyszeń- aktualny wypis z właściwego organu rejestracyjnego (ważny do 3 miesięcy od daty wystawienia);

- w przypadku pozostałych podmiotów- inne dokumenty właściwe dla podmiotu

3)aktualne pełnomocnictwo zarządu (lub innego organu wykonawczego) do składania oferty na realizację określonego zadania publicznego, podpisywania umów w tym zakresie, dysponowania uzyskanymi funduszami i dokonywania rozliczeń z tych funduszy- w przypadku oferty składanej przez oddział terenowy nie posiadający osobowości prawnej,

4)dokumentu upoważniającego daną osobę lub osoby do reprezentowania podmiotu- dotyczy podmiotów, które w dokumencie stanowiącym o podstawie działalności nie posiadają informacji o osobach upoważnionych do reprezentowania podmiotu

5.sprawozdanie merytoryczne i finansowe z działalności za rok poprzedni (nie dotyczy oferentów rozpoczynających swoją działalność)

6.zaświadczenie z banku o braku obciążenia rachunku tytułem egzekucyjnym i zadłużenia na rachunku (z nazwą i numerem konta)

7.decyzja o nadaniu numeru REGON

8.decyzja o nadaniu numeru NIP

Poświadczenie złożenia oferty

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

_______________

* Niepotrzebne skreślić.

14

Dz

Izabela Tracz

2005-02-24T12:59:00