Author: Anna Bezak
Last saved by: Norbert Garecki - UMiG Busko
Company: UMiG Busko-Zdrój

ZAŁĄCZNIK Nr 1 
WZÓR
............................        ..........................
  (pieczęć organizacji              (data i miejsce złożenia
pozarządowej*/ podmiotu*/                    oferty)
jednostki organizacyjnej*)
OFERTA
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
..................................................................
(rodzaj zadania)
w okresie od ............ do .............
składana na podstawie przepisów działu II
rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
(Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.)
W FORMIE
POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*
WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*
PRZEZ

..............................................................
                 (nazwa organu zlecającego)
                          WRAZ Z
     WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
                 W KWOCIE ................
I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/
   podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*
1) pełna nazwa ...............................................
2) forma prawna ..............................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze*
   ...........................................................
4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia ....................
5) nr NIP ..................... nr REGON .....................
6) dokładny adres: miejscowość ............. ul. .............
   gmina ...................... powiat .......................
   województwo ...............................................
7) tel. ........................ faks ........................
   e-mail: ...................... http:// ....................
8) nazwa banku i numer rachunku ..............................
   ...........................................................
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy
o wykonanie zadania publicznego
..............................................................
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio
wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie
..............................................................
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień
dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu
kontaktowego)
..............................................................
12) przedmiot działalności statutowej:

a) działalność statutowa nieodpłatna
b) działalność statutowa odpłatna

13) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka
organizacyjna* prowadzi działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,
b) przedmiot działalności gospodarczej

II. Opis zadania
1. Nazwa zadania

2. Miejsce wykonywania zadania

3. Cel zadania

4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/

5. Harmonogram planowanych działań (z podaniem terminów ich
rozpoczęcia i zakończenia) wraz z liczbowym określeniem skali
działań planowanych przy realizacji zadania (należy użyć miar
adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń
udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów)

6. Zakładane rezultaty realizacji zadania

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
1. Całkowity koszt zadania ................[.................]
2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

Lp.

Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)

Ilość jednostek

Koszt jednostkowy

Rodzaj miary

Koszt 
całkowity
(w zł)

Z tego z wnioskowanej dotacji (w zł)

Z tego z finansowych środków 
własnych, środków z innych źródeł 
oraz wpłat i opłat adresatów(w zł)*

Ogółem | | | | | | |

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................

IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:
1.

Źródło finansowania | zł | %
Wnioskowana kwota dotacji | |
Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów* | |
(z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania ............ zł) | |
Ogółem | | 100%

2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów
środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została
uwzględniona w ramach środków własnych.*

3. Rzeczowy (np. lokal, sprzęt, materiały) oraz osobowy (np.
wolontariusze) wkład własny w realizację zadania z
orientacyjną wyceną.

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze
szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej).

2. Zasoby kadrowe - przewidywane do wykorzystania przy
realizacji zadania (informacje o kwalifikacjach osób, które
będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach
wolontariuszy).

3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego
rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we
współpracy z administracją publiczną).

4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy
wykonaniu zadania z podwykonawców (określenie rodzaju
podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą
uczestniczyć w realizacji zadania).

Oświadczam(-my), że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie
działalności naszej organizacji pozarządowej*/
podmiotu*/jednostki organizacyjnej*,
2) w ramach składanej oferty przewidujemy
pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,
3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*
jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia
............................,
4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym
stanem prawnym i faktycznym.
(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki
organizacyjnej*)
..............................................................
 (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do
       składania oświadczeń woli w imieniu organizacji
      pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)
Załączniki i ewentualne referencje:
1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z
ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny
oferenta i umocowanie osób go reprezentujących.
2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe (bilans, rachunek
wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa) za
ostatni rok.*
3. Umowa partnerska lub oświadczenie partnera (w przypadku
wskazania w pkt V.1. partnera).*
4. ...........................................................
5. ...........................................................
Poświadczenie złożenia oferty

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

*	Niepotrzebne skreślić.