Formularz zgłoszeniowy

Konkurs na logo Gminy Busko-Zdrój

Dane uczestnika konkursu:
1.	Forma prawna twórcy:
□ osoba fizyczna
□ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
□ osoba prawna
□ jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
2.	Imię i nazwisko twórcy/ twórców: ……………………………….…………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3.	Data urodzenia: …………………………………………………………………………..
4.	Adres do korespondencji: …………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5.	Numer telefonu: …………………………………………………………………………….
6.	Adres e-mail: ……………………………………………………………………………….
7.	Oświadczenia:
1)	Oświadczam, iż akceptuję/ akceptujemy* warunki konkursu określone w Regulaminie Konkursu na logo Gminy Busko-Zdrój.
2)	Oświadczam, że praca konkursowa nadesłana praca konkursowa została wykonana przeze mnie/przez* nas osobiście i nie narusza praw osób trzecich, w szczególności majątkowych i osobistych praw autorskich oraz praw zależnych.
3)	Zobowiązuję się/ zobowiązujemy* się do nieodpłatnego przeniesienia na Gminę Busko-Zdrój autorskich praw majątkowych i praw pokrewnych do pracy konkursowej (loga, podstawowej księgi znaku i propozycji rozbudowy podstawowej księgi znaku jako systemu identyfikacji wizualnej) w przypadku jej nagrodzenia, w tym wyłącznego prawa do zezwalania na wykonywanie zależnych praw autorskich oraz przenoszenia nabytych praw na inne osoby, jak również  nieograniczonego w czasie korzystania i rozporządzania pracą konkursową w kraju i za granicą na wszelkich polach eksploatacji określonych w art. 50 ustawy z dnia 4.02.1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. Nr 90 z 2006 r., poz. 631 z późn. zm.).
4)	Zobowiązuję się/ zobowiązujemy się* do nieodpłatnego przeniesienia prawa własności do egzemplarzy projektu konkursowego zgłoszonych w ramach konkursu, na polach eksploatacji, które zostaną szczegółowo określone w umowie 
o nieodpłatnym przeniesieniu na Organizatora autorskich praw majątkowych praw pokrewnych do nagrodzonej pracy
5)	Zobowiązuję się/ zobowiązujemy się* do upoważnienia Gminy Busko-Zdrój do nieodpłatnego wykonywania w jego zastępstwie autorskich praw osobistych.
6)	Wyrażam/ wyrażamy* zgodę na poddanie mojej/ naszej* pracy konkursowej konsultacjom społecznym na stronie internetowej Gminy Busko-Zdrój oraz w inny przyjęty zwyczajowo sposób. 
7)	Wyrażam/ wyrażamy* zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich/ naszych* danych osobowych na potrzeby Konkursu, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm.).

……………………………				……………………………………
         (miejscowość i data)					        (podpis osoby fizycznej/ osoby 
       uprawnionej do reprezentowanej 
        osoby prawnej/ jednostki 
nieposiadającej osobowości prawnej)