Nr sprawy : AG/8112/530/07 
                                                                         ZAŁĄCZNIK NR 3 DO SIWZ 

....................................................................... 

/ miejscowość i data /
WYKAZ WYKONANYCH W CIĄGU OSTATNICH 
5 LAT ROBÓT BUDOWLANYCH 

1.	Przedmiot umowy		
	Nazwa podmiotu na rzecz którego wykonywano roboty		
	Adres podmiotu na rzecz którego wykonywano roboty		
	Zakres zamówienia		
	Wartość zamówienia wykonana przez Wykonawcę		
	Data wykonania robót od - do		

2*.	Przedmiot umowy		
	Nazwa podmiotu na rzecz którego wykonywano roboty		
	Adres podmiotu na rzecz którego wykonywano roboty		
	Zakres zamówienia		
	Wartość zamówienia wykonana przez Wykonawcę		
	Data wykonania robót od - do		
Uwaga -* powtórzyć tabelę w razie konieczności

                                                                                                                                                ..........................................
data i podpis osoby uprawnionej