Załącznik nr 1  do SIWZ   

..........................................
    pieczęć wykonawcy

FORMULARZ  OFERTY

Nazwa Wykonawcy:.................................................................................
Adres: .................................................................................................
tel./fax: ………………………………………………………….
e-mail: ……………………………………………………………
Dla (ZAMAWIAJĄCY): Samodzielnego Publicznego Zespołu Podstawowej Opieki Zdrowotnej w Busku-Zdroju
                                                                  
W odpowiedzi na zaproszenie do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego   na podstawie art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych                  (Dz. U. z  2007 r. Nr 223, poz.1655) na:

DOSTAWĘ  I  MONTAŻ  DŹWIGU  ELEKTRYCZNEGO  W  BUDYNKU  PRZYCHODNI NR  1  W   BUSKU-ZDROJU
My, niżej podpisani w imieniu reprezentowanej przez nas firmy oświadczamy,             że FIRMA: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.Oferuje:                                                                                                                            
   1.1. Wykonanie przedmiotu zamówienia określonego w pkt IV.1. SIWZ za cenę:

- cena netto  …………..….....… zł        
                                                                                        
  (słownie:….......................………..........................................................................)      

- cena brutto .............................. zł 
  (słownie:.................................................................................................................)  

 - w tym VAT ............................ zł 
  (słownie:.................................................................................................................)

1.2. Oświadczamy, że parametry techniczne oferowanego dźwigu ( przedmiotu zamówienia) są zgodne z wymogami zawartymi w Załączniku Nr 6 do SIWZ.
Główne parametry techniczne dźwigu: 

•	Przeznaczenie	…………………………………………………………..
…………………………………………………………..	
•	Udźwig	…………………………………………………………..
…………………………………………………………..	
•	Liczba pasażerów	…………………………………………………………..
…………………………………………………………..	
•	Rodzaj napędu	…………………………………………………………..
…………………………………………………………..	
•	Liczba startów na godz.	…………………………………………………………..
…………………………………………………………..	
•	Prędkość jazdy	…………………………………………………………..
…………………………………………………………..	
•	Sterowanie	…………………………………………………………………………………………………………………….…..
…………………………………………………………..	
•	Liczba przystanków/dojść	…………………………………………………………..	
•	Wysokość podnoszenia	…………………………………………………………..
…………………………………………………………..	
•	Kabina 	…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
	
•	Wymiary kabiny	…………………………………………………………..
…………………………………………………………..	
•	Drzwi kabinowe	…………………………………………………………..
…………………………………………………………..	
•	Wyposażenie kabiny	…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..	
•	Drzwi przystankowe	…………………………………………………………..
…………………………………………………………..	
•	Maszynownia	…………………………………………………………..
…………………………………………………………..	

1.3. Termin realizacji zamówienia -  od dnia zawarcia umowy do  
                                                           ………………....................        
1.4. Akceptujemy warunki płatności  - 21 dni od dnia dostarczenia Końcowego Protokołu Odbioru potwierdzonego przez Komisję Odbioru Końcowego wraz z fakturą końcową przelewem  na konto  ………………………………………………………………..    
1.5. Na wykonany przedmiot umowy udzielamy gwarancji na okres ………….(min 36 miesięcy), licząc od dnia  Odbioru przez UDT. Ponadto okres rękojmi za wady fizyczne przedmiotu umowy wygasają po upływie 6 miesięcy od daty zakończenia okresu gwarancji.
1.6. W okresie gwarancji zapewniamy prowadzenie serwisu gwarancyjnego na warunkach
a)	czas reakcji serwisu, do ..… (max 24) godzin od przyjęcia zgłoszenia awarii, 
b)	czas usuwania awarii, do ……(max 48) godzin,
c)	czas naprawy gwarancyjnej do 3 dni.
1.	 Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do  niej zastrzeżeń oraz, że zdobyliśmy wszelkie konieczne informacje niezbędne do przygotowania oferty.
3. Akceptujemy warunki określone we wzorze umowy stanowiącym załączniki  nr  5 do  SIWZ
4. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres  30 dni.
5. W przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do:
a.	podpisania umowy w terminie  i miejscu wskazanym przez Zamawiającego,
b.	wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości  5% wynagrodzenia umownego.
6.	Składamy niniejszą ofertę przetargową we własnym imieniu / jako partner konsorcjum* zarządzanego przez ........................................................................................................
(nazwa lidera)
*(niepotrzebne skreślić).
Potwierdzamy, iż nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej tego samego postępowania.
7.	Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są:

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)	
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................	

7. Niniejszym  informujemy, że niżej wymienione  dokumenty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16.04.1993r o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zgodnie z art. 11 ust. 4                              (Dz. U. nr 47 poz. 211 z późn. zm.)  
1)......................................................................................................................
2)......................................................................................................................
3)......................................................................................................................
4)......................................................................................................................

8. Oferta została złożona na .......................... ponumerowanych stronach.                                                                                                     

                                    
   ........................................................     
      ( data)          (miejscowość)
                                                                                                 
                                                          ..................................................................................                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                       (podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych)                                   
                                                                                                                           przedstawiciela(-li) firmy Wykonawcy)