Załącznik nr 5 – Wzór wykazu osób, które będą uczestniczyć w wykonaniu niniejszego zamówienia.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	JRP/2/09	

ZAMAWIAJĄCY:

Miejskie Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o.
ul. Łagiewnicka 25
28-100 Busko-Zdrój

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Zamówienie niniejsze wykonywać będą następujące osoby:
l.p.	Imię i nazwisko	Zakres wykonywanych czynności	Doświadczenie	Uprawnienia budowlane (numer, data wydania i zakres)	
1)			Kierownik Zespołu / Przedstawiciel Wykonawcy			
2)			Kierownik Budowy			
3)			Kierownik Robót Konstrukcyjno-Budowlanych			
4)			Kierownik Robót Sanitarnych			
5)			Kierownik Robót Elektrycznych			
Do wykazu należy dołączyć kopie uprawnień zgodnie z wymaganiami określonymi w punkcie 9.1.2.d) niniejszej IDW.
PODPIS(Y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów) 	Miejscowość 
i data