Title: Instrukcja dla Wykonawców
Subject: Kontrakt 03
Author: Jerzy Zieliński
Last saved by: norbi
Manager: Hanna Wieczorek
Company: CITEC S.A.

Miejskie Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o. w Busku – Zdroju – KONTRAKT I
Część I: Instrukcje dla Wykonawców

Załącznik nr 6 - Wzór wykazu wykonanych robót budowlanych. 
	
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego | JRP/2/09

ZAMAWIAJĄCY:
Miejskie Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o.
ul. Łagiewnicka 25
28-100 Busko-Zdrój

WYKONAWCA:
l.p. | Nazwa(y) Wykonawcy(ów) | Adres(y) Wykonawcy(ów)

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH

OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 

wykonałem (wykonaliśmy) następujące roboty budowlane:

L.p.

Nazwa zadania

Wartość netto
w PLN*

Opis zadania wskazujący, że roboty spełniają wymagania określone w punkcie 9.1.2.a) IDW

Data wykonania

Miejsce wykonania

Odbiorca (nazwa, adres, nr telefonu do kontaktu)

Nazwa Wykonawcy

| | | | początek (data) | zakończenie (data) | | |
1. | | | | | | | |
2. | | | | | | | |
3. | | | | | | | |

Wypełniają Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie niniejszego zamówienia.

* wartość zamówienia oznacza wartość netto (bez podatku VAT). W przypadku, gdy wartości umowne tych robót są wyrażone w walucie innej niż PLN, wartość robót należy podać w tej walucie oraz w przeliczeniu na PLN z zastosowaniem średniego kursu wymiany stosowanego przez NBP w dniu ukazania się niniejszego ogłoszenia w Biuletynie Zamówień Publicznych.

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokument potwierdzający należyte wykonanie wskazanych w tabeli powyżej robót budowlanych. Brak dokumentu lub dokument nie potwierdzający należytego wykonania roboty budowlanej skutkuje nieuznaniem danej roboty za należycie wykonaną.

PODPIS:

l.p.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)

Miejscowość 
i data